Выпадением прямой кишки или ректальным пролапсом называют патологическое состояние, которое выражается в частичном или полном выхождении прямой кишки через сфинктер таким образом, что она временами или постоянно находится снаружи.Вот об этом патологическом состоянии мы и поговорим сегодня на alter-zdrav.ru.
Формы выпадения прямой кишки
Частичное выпадение, называемое также выпадением слизистой оболочки или prolapsus ani, происходит в том случае, когда слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки настолько отделяется от мышечной оболочки, что она выпирается из заднего прохода в виде узлов или складок. Такое выпирание происходит всякий раз при испражнении или натуживании, после чего выпавшая часть слизистой оболочки втягивается сама собой обратно.
Полное выпадение состоит в выпячивании прямой кишки со всеми ее слоями. Обыкновенно оно проявляется в двух различных формах: либо прямая кишка выпячивается только своим нижним отделом, так что кожа заднего прохода непосредственно переходит в слизистую оболочку выпавшей кишки, либо происходит инвагинация верхней части прямой кишки в нижнюю, через которую она и выходит из заднего прохода.
В последнем случае исследующий палец попадает между сфинктером и выпавшей кишкой. Понятно, что при обеих формах полного выпадения последнее может достигать большей или меньшей степени; кроме того при той и другой форме может одновременно выпятиться наружу не только S-образная кривизна, но даже и часть colon descendens.
При простом выпадении слизистой оболочки выпавшая часть состоит только из (двойной) слизистой оболочки, тогда как стенка полного выпадения состоит из двойной стенки прямой кишки, так что в ней заключаются все слои прямой кишки вдвойне; поэтому полное выпадение представляется в виде гораздо более массивной опухоли, чем частичное выпадение.
При более значительном выпадении выпячивается, понятно, и покрытая брюшиной часть прямой кишки, то есть прежде всего Дугласова складка, так что получается брюшинный мешок, в который могут поступить, как в грыжевой мешок, другие брюшные внутренности, особенно петли тонких кишок. Такая грыжа, образовавшаяся в выпавшей прямой кишке, называется hernia recti и имеет все свойства настоящей грыжи, с той только разницей, что грыжевым отверстием служит здесь сфинктер.
Причины выпадения прямой кишки
Причины, вызывающие выпадение прямой кишки, многочисленны и разнообразны.
Прежде всего к данной патологии предрасполагает детский возраст, во-первых, вследствие сравнительной податливости тазового дна, во-вторых, вследствие отсутствующего в детском возрасте выгиба крестцовой кости, которая у детей имеет более прямую форму, в-третьих, вследствие того, что в детском возрасте Дугласова складка расположена низко.
Часто бывающая в детском возрасте диарея является причиной выпадения, вследствие частого напряжения брюшного пресса; с другой стороны и упорные запоры у детей могут вызвать выпадение, также вследствие сильного натуживания при испражнении. Большое значение имеет далее кашель, в особенности при коклюше.
У взрослых выпадению прямой кишки способствуют главным образом все общие болезни, ведущие к упадку общего питания, в особенности туберкулез, анемия, затем физиологическое исхудание у пожилых людей. Исчезновение перипроктальной жировой клетчатки ведет к расслаблению прикреплений прямой кишки, что в свою очередь предрасполагает к ее выпадению.
К выпадениям предрасполагают главным образом те случаи, когда нижний отдел S-romanum имеет ненормально длинную брыжейку. Далее причинными моментами, ведущими к выпадению, являются расслабление тазового дна и прямой кишки, вследствие тяжелых и частых родов, затем пассивный гомосексуализм и слишком энергичное растяжение сфинктера, произведенное с терапевтической или диагностической целью.
И у взрослых большую роль играют хронические запоры. Наконец, иногда к выпадению прямой кишки ведут геморроидальные шишки и различные опухоли в прямой кишке или в окружности ее. Опухоли прямой кишки, в особенности полипы, действуют благодаря своей постоянной тяге, в смысле выпячивания, опухоли же, развившиеся в полости таза, могут при своем росте выпятить наружу, благодаря давлению, части прямой кишки или даже всю ее.
Клинические проявления
Клиническая картина выпадения прямой кишки, в общем, проста. Что касается прежде всего объективных симптомов, то при осмотре видно, что при натуживании выпячивается из заднего прохода либо часть слизистой оболочки, которая при прекращении натуживания сразу же уходит обратно (выпадение слизистой оболочки), либо цилиндрическая, покрытая сильно красной слизистой оболочкой, масса, которая по направлению к своему свободному концу слегка суживается и на вершине имеет (большей частью поперечную) щель – просвет прямой кишки.
Слизистая оболочка может быть почти не изменена и бывает в таком случае только красной и покрыта стекловидной слизью, или же она более или менее изменена, что бывает обыкновенно при давно существующем выпадении; в таком случае она легко кровоточит, изъязвлена и отделяет гнойный секрет.
Если одновременно существует ректоцеле, то выпадение имеет более круглую форму, особенно в передней части, так как грыжевой мешок всегда расположен в передней части, кроме того просвет в таких случаях направлен более кзади. При надавливании на опухоль содержимое грыжи уходит с урчанием через сфинктер обратно. Если можно пройти пальцем между сфинктером и выпадением на некотором протяжении вверх, то имеется дело с внедрением; если это невозможно, то имеется одновременно выпадение нижнего конца прямой кишки.
Выпавшую кишку можно определенными манипуляциями вправить обратно, но вправление может в некоторых случаях представлять большие затруднения и даже оказаться невозможным.
Прежде всего трудно вправить выпавшую часть при сокращении брюшного пресса, в особенности у детей во время крика. Вправление может оказаться невозможным, если сфинктер сильно сократился вокруг выпавшей кишки и этим вызывает расстройство кровообращения.
Следствием такой перетяжки является отек и венозный застой, благодаря которому увеличивается и наклонность к кровотечениям. При сильном судорожном сокращении сфинктера в редких случаях может наступить полное ущемление и гангрена, вследствие чего выпавшая часть в итоге отторгается.
Если одновременно имеется ректоцеле, то может произойти также перетяжка находящейся в ней тонкой кишки, следствием чего бывают такие же явления, как при ущемлении грыжи. Если при полной перетяжке и гангрене выпавшей части бывает захвачена и часть кишки, покрытая брюшиной, то наступают симптомы перитонита, либо только в области тазовой брюшины, либо (в тяжелых случаях) общий септический перитонит.
Но и при отсутствии перетяжки вправление может оказаться невозможным при большом, давно существующем выпадении, если наступили уже сращения внедрившихся частей друг с другом. При большом постоянном выпадении обыкновенно существует недержание кала.
Признаки или симптомы выпадения прямой кишки
Субъективные симптомы при выпадении прямой кишки бывают очень различны, смотря по величине выпадения.
Частичное выпадение причиняет мало расстройств, напротив, при постоянном большом выпадении наблюдаются, кроме недержания кала,
- боли,
- кровотечения,
- постоянное отделение и неудобство при сидении;
- кроме того больные жалуются на ощущение тяжести и постоянные позывы на низ,
- иногда также на ломоту в крестце и в ногах;
- часто наблюдаются расстройства и со стороны соседних органов, особенно со стороны мочевого пузыря, в особенности, если произошло ущемление.
Лечение выпадения прямой кишки
Лечение должно состоять во вправлении выпавшей части, которое обыкновенно легко удается.
Вправление лучше всего делать в коленно-локтевом положении, у детей в положении на животе со свешивающейся книзу верхней частью туловища.
Производится оно таким образом, что давят сперва равномерно на всю опухоль или, если имеется ректоцеле, главным образом на переднюю ее часть. Когда опухоль несколько уменьшилась вследствие вытеснения из нее части крови, то вправляют сперва части, лежащие ближе к заднему проходу, растягивая, если нужно, немного сфинктер, а затем постепенно вправляют и остальные части опухоли. Введенным глубоко пальцем убеждаются, что вправление действительно произошло.
Но вправление выпадения оказывает лишь временную помощь, а потому дальнейшая задача должна состоять в том, чтобы устранить вообще выпадение. Этого можно достигнуть неоперативным или оперативным путем.
Неоперативное лечение должно быть направлено против причины выпадения; если имеется хроническая диарея или запор, кашель, общие заболевания с сильным упадком питания больного, то нужно надлежащим образом лечить эти патологические состояния и по возможности устранить их. Только тогда лечение самого выпадения имеет смысл и обещает успех.
Без операции цель достигается обыкновенно у детей; когда у них удалось устранить диарею или запор, надо только тщательно следить за тем, чтобы выпадение, если оно наступило, было сразу же вправлено.
Дальнейшие мероприятия имеют целью предупредить возобновление выпадения. Для этого нужно постоянно заботиться о легком, не слишком частом испражнении, непременно на подкладном судне, кроме того заставляют ребенка лежать в постели или, если это недостижимо, можно стянуть ягодицы полосками липкого пластыря, чем предупреждается выхождение кишки. Только на время дефекации полоски снимаются, и после очищения заднего прохода снова накладываются.
Если, благодаря внимательному и тщательному уходу, удалось предотвратить выпадение на несколько недель, то можно большей частью считать ребенка прочно излеченным.
Иначе дело обстоит у взрослых. У них редко удается предотвратить рецидивы одними консервативными мерами. Все же следует всегда укрепить ослабленных больных соответственным питанием, усилить у них отложение жира и укрепить мускулатуру таза.
Для последней цели иногда оказываются полезными лечебная гимнастика и массаж. Ношение бандажей, которые прикрепляются к тазу и аналогичны геморроидальным бандажам, с той только разницей, что они имеют род втулки для прямой кишки, нельзя рекомендовать, так как они скорее усиливают, а не уменьшают растяжение сфинктера.
Если вышеописанные меры не привели к желанному результату, то можно прибегнуть к оперативному лечению выпадения прямой кишки, которым в огромном большинстве случаев достигается прочное излечение.
