В сегодняшней психиатрии проблеме психической травмы и патологий, спровоцированных ею, уделяется огромное внимание. Это вызвано как ростом «массовых» травмирующих психику случаев, так и все большим объемом научных изучений, указывающим на важную роль подобных эпизодов в происхождении психических патологий, в частности посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Также большое внимание уделяется исследованию влияния хронической психотравматизации, в частности ущемление детей, на психологическое развитие ребенка.
Детская травматизация психики
Травматические события часто имеют место и в детстве: до 18 лет минимум у 30% лиц будет хотя бы одно такое событие.
При этом большинство травм, которые несут дети, — это не техногенные или природные катастрофы, а домашнее, школьное насилие; «институализированное» ущемление, которое испытывают дети, воспитывающиеся в интернатных учреждениях.
К сожалению, большинство фактов ущемления детей являются скрытыми — зависимые от своих обидчиков, запуганы ими, дети не могут рассказать свои истории. Опять же, особую категорию риска составляют дети, которые воспитываются в неблагополучных семьях и дети-воспитанники интернатных учреждений.
Согласно данным исследований, вероятность испытания повторного, длительного ущемления для этих детей возрастает в 5 раз, и эта проблема в нашей стране является особенно острой. Статус ребенка-сироты, его зависимость от персонала, характера пребывания в интернате (во многих случаях это своеобразная замкнутая система, в которой есть своя иерархия и идет борьба за выживание) увеличивают не только риск ущемления, но и риск того, что оно будет длительным, повторным и ребенок не сможет о нем заявить и вовремя обратиться за защитой, помощью.
Причины ПТСР
ПТСР является одним из наиболее распространенных психиатрических расстройств — не менее 7% человек (5% мужчин, 10% женщин) будут иметь его в течение жизни.
Из них, к сожалению, около у 30% лиц его течение будет иметь хронический характер, с возможным прогрессированием симптомов в течение 10 лет и более. Впрочем, ПТСР — не единственное расстройство, связанное с психотравмирующими событиями.
Существует гипотеза, и это является предметом интенсивных дискуссий, с психотравмой связан целый спектр расстройств: от простых форм ПТСР до его комплексных форм, а также сложных диссоциативных расстройств, в частности диссоциативного расстройства идентичности.
Всем людям, которые страдают от ПТСР, показана травмофокусированная психотерапия (ТФ-КПТ или EMDR). Она предоставляется обычно в амбулаторном режиме.
Медикаментозная терапия при ПТСР не является лечением первого выбора. Не рекомендуется и применение других методов психотерапии как таких, которые не имеют столь четко продемонстрированной в исследованиях клинической эффективности, как ТФ-КПТ и EMDR.
Высокая эффективность ТФ-методов терапии понятна, учитывая патогенетические механизмы развития ПТСР, поскольку психотравмирующее стрессовое расстройство по своей природе является расстройством интеграции травматических воспоминаний в автобиографическую память, то естественно не столько медикаменты, сколько нужны методы, которые структурировано работают с этими воспоминаниями, могут способствовать их интеграции и, соответственно, вести к редукции симптомов расстройства.
Это, в частности, подтверждает недавнее исследование, проведенное в Израиле, где сравнивали эффективность антидепрессантов группы СИОЗС и ТФ-КПТ по терапии ПТСР и предупреждению перехода ПТСР в хроническую форму (при которой продолжительность симптомов ПТСР составляет более 3 месяцев).
Именно это исследование подтвердило высокую эффективность ТФ-КПТ (полное выздоровление у 79% лиц), впрочем, к сожалению, показало, что применение антидепрессанта эсциталопрама не дало никакого преимущества пациентам, которые его принимали (их показатели по ПТСР были такие же, как и у лиц контрольной группы, которые «стояли в очереди» на терапию).
Вывод этого исследования, как и многих других: чтобы помочь людям, страдающим ПТСР, необходимо развивать и сделать доступными ТФ-КПТ методы терапии. Это особенно актуально в нашей стране, где эти методы психотерапии еще очень мало распространены.
Какие же механизмы вызывают развитие ПТСР
Для понимания этого важно определить, как работают механизмы памяти и как травматическое событие «записывается» в мозг.
У человека есть два вида памяти: имплицитная и эксплицитная.
При ПТСР травматическое событие записывается в виде имплицитной памяти и не происходит его интеграция в автобиографическую нарративную память. Это может быть вызвано как нейроэндокринными реакциями в момент стрессового события (в частности, представляется, что высокая концентрация ГКС может блокировать интегративные процессы в гиппокампе — согласно исследованиям, его объем у лиц с хроническим ПТСР является уменьшенным), так и защитным «включением» механизма диссоциации.
Суть этого механизма заключается в «разъединении» нейрональных сетей, отвечающих за различные составляющие сознания человека: таким образом, и сеть нейронов, которое хранит записанные в форме имплицитной памяти воспоминания о травматическом событии, и соответствующее, связанное с этим событием эмоциональное состояние, отмежевывается с «поля сознания».
Метафорически это можно сравнить с образованием определенной ширмы-перегородки в сознании, которая отгораживает «привычную зону» от травматического прошлого, от которого хочется «убежать и спрятаться, потому что оно слишком болезненно».
Образование этого диссоциативного «барьера» в системе памяти, который часто в дальнейшем поддерживается активным предотвращением травматического материала в надежде, что если «стараться не вспоминать, то событие забудется само собой», ведет к тому, что процесс интеграции травматической памяти блокируется, соответственно воспроизводятся симптомы ПТСР.
Далее травматическая память не интегрируется, остается в форме имплицитной, соответственно воспоминания не «архивируются», а периодически «выскакивают» в сознание человека, вызывая выраженный дистресс — это так называемые положительные диссоциативные симптомы.
Симптомы ПТСР у детей
Человек, несмотря на нежелание, постоянно переживает травматическое событие снова и снова в форме интрузивных воспоминаний (визуальных, соматосенсорных и т.д.) — эти воспоминания носят все характеристики имплицитной памяти.
Усилие избежать столкновения с воспоминаниями о травматическом событии имеет в своей основе фобию отдельных аспектов собственной памяти, собственной внутренней жизни. Соответственно, жизненное пространство человека может существенно ограничиваться — как внутреннее, интрапсихическое, так и внешнее, ведь многие аспекты внешнего мира является триггерами (запускающими кнопками) внутренних переживаний.
Человек с ПТСР, особенно при комплексных его формах, связанных с опытом хронической травматизации в детстве, может постепенно маргинализироваться во внешнем мире, а также во внутреннем — жить на периферии собственной души.
У отдельных лиц психотравмирующие события носят хронический характер и здесь речь идет о множественной травматизации. Конечно, в таких случаях ее последствия более выражены и для определения более сложной формы ПТСР клиницисты используют термин, который пока отсутствует в диагностических категориях — «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство».
Его дополнительными симптомами являются:
- выраженные нарушения регуляции эмоций (выраженная дисфория, нарушения контроля злости, самоповреждающее поведение, как форма эмоциональной саморегуляции),
- нарушения сознания (длительные состояния дереализации-деперсонализации),
- самовосприятия (ощущение собственной беспомощности, идентичность жертве, выраженный стыд и чувство собственной дефективности и т.п.),
- выраженные нарушения в сфере социальных отношений (социальная изоляция, выраженное недоверие к людям),
- нарушения в системе ценностей и некоторые другие симптомы.
Если комплексная травма имела место в детстве, во время формирования личности, то ее последствия есть не только в симптомах ПТСР, но и в нарушении личностного развития, дезорганизации системы привязанности, других нарушениях.
К сожалению, в России еще очень слабая система социальной защиты детей, и много детей проживает длительное время в крайне неблагополучной, травматической среде.
Если ущемление имело сексуальный характер (к сожалению, это случается довольно часто), искажение того, что является нормой, переносится на сферу отношений между людьми, в том числе и по интимному, половому характеру отношений. Соответственно, может иметь место сексуализация поведения ребенка, перенос опыта полового ущемления в новые отношения в роли жертвы / обидчика, формирование негативного образа собственного тела, нарушение восприятия границ своего личного / телесного пространства, пространства других людей.
Попытками регуляции чувств могут стать аутостимуляционные движения, мастурбация, самоповреждающее поведение. Со временем — алкоголь, наркотики и другие, более «взрослые» способы регуляции чувств.
Опыт хронической травматизации в детстве, вызывая многочисленные нейробиологические нарушения и негативно влияя на психосоциальное развитие ребенка, делает его подверженным вторичному развитию ряда психиатрических расстройств в детстве, подростковом и взрослом возрасте, в частности поведенческих расстройств, аффективных (депрессии, суицидальности), тревожных, злоупотребления психоактивными веществами, расстройств личности, расстройств пищевого поведения и т.д.
Психологическая помощь лицам с ПТСР
Как уже упоминалось выше, согласно данным современных исследований, два методы психотерапии имеют доказательства эффективности по терапии ПТСР (ТФ-КПТ и EMDR) — их эффективность установлена несколькими десятками рандомизированных контролируемых исследований. При этом оба метода показали в исследованиях примерно одинаковую эффективность.
Кроме того, установлено, что медикаментозная терапия может быть тоже довольно полезной для части пациентов с ПТСР — в частности антидепрессанты группы СИОЗС, b-блокаторы и атипичные нейролептики.
Впрочем, как было отмечено выше, эффективность фармакотерапии ниже по сравнению со ТФ-психотерапией, поэтому последней отводится роль терапии первого выбора.
Оба метода имеют между собой много общего. В частности, они предусматривают тщательное исследование каждого конкретного случая и построение терапевтического плана. Учитывая широкий спектр расстройств, связанных с психотравмой, важным может быть привлечение родных (для детей это обязательно).
Когда взрослый или ребенок продолжают находиться в травматической среде, важно обеспечить защиту от дальнейшей травматизации. В отдельных случаях это требует радикальных социальных действий, например изъятие ребенка из неблагополучной семьи и переход в приемную.
При комплексных формах ПТСР эта фаза может быть очень длительной, при простых — 1-2 сессии. При сложных диссоциативных расстройствах, связанных с комплексной травматизацией в детстве, на этой фазе может проводиться длительная работа с внутренними «долями» (обиженный ребенок, карающая доля, самоповреждение и т.д.) — работа по стабилизации внутренней системы.
Если ПТСР носит хронический характер, то часто образ жизни пациентов меняется и им необходимо теперь выработать новый, более адаптивный, а это требует сопутствующего развития новых навыков, принятия важных жизненных перемен и тому подобное. Терапевт сопровождает пациента в этих задачах, постепенно готовясь к завершению терапии.
К сожалению, в России существует не только проблема исторических массовых травм и трансгенеративной их передачи, но и проблема психотравмирующих событий, актуальных в настоящее время, в отношении которых нет как эффективных путей социальной защиты (физическое насилие в семье над женщинами, сексуальное и физическое ущемление детей), так и программ необходимой помощи жертвам этих психотравмирующих событий, у которых развились симптомы ПТСР.
Существует некий миф о ПТСР, который связывает это расстройство только с определенными «катастрофическими» событиями, например авиакатастрофа, землетрясение, наводнение и т.п.
Несмотря на то, что такого рода события тоже несомненно психотравмирующие и пострадавшим от них требуется надлежащая помощь, наибольшее количество лиц с ПТСР — это люди, которые страдают от случаев насилия, совершенного человеком человеку: ущемление детей, изнасилования, семейное насилие и тому подобное. Большое количество таких лиц страдают как от насилия, так и от ПТСР молча.
Травма часто связана с беззащитностью, неравенством позиций силы (как женщина, которая боится заявить в полицию на мужчину, который ее бьет, или дети, запуганные своими обидчиками).
Травма также часто связана со стыдом — при изнасиловании лишь 10% пострадавших заявляют об этом случае в правоохранительные органы, большая часть пострадавших тоже не говорит ничего о том, что с ними произошло, своим родным и друзьям из-за чувства стыда, страха перед негативными реакциями.
Поэтому решение проблем с психотравмой заключается не только в развитии качественной сети охраны психического здоровья, обучению специалистов-психотерапевтов методам ТФ-КПТ и EMDR, но и в широкой работе в обществе над изменением укоренившихся стереотипов, развитием системы социальной защиты (в частности, от насилия в семье), глобального психообразования общества.
Вам так же может быть интересно почитать о взаимосвязи стресса с иммунитетом в статье Стресс и иммунитет — влияние и взаимосвязь психических факторов и здоровья.
